杭州人力社保局:城乡居民住院费75%由医保支付

来源:互联网新闻 时间:2020-04-30 11:36

取消6项、新增11项、调整完善17项内容

杭州人力社保局详解“新医保”实施细则

职工住院医疗费限额上调至24万元

城乡居民住院费75%由医保支付

昨天,杭州市人力资源和社会保障局专门召开新闻发布会,详细解读《杭州市基本医疗保障办法主城区实施细则》。该实施细则自2014年1月1日起施行,其中,实施细则规定的少儿医保和大学生医保筹资和待遇标准,从2014年9月1日起执行。

市人力社保局局长陈国妹说,“通过政策的修订完善,可以更好地解决当前我市医疗保障制度实施过程中存在的问题,对实现‘人人享有基本医疗保障’的目标,进一步提高城乡居民健康水平和生活质量具有重要的现实意义。”

现行《杭州市基本医疗保障办法》及主城区实施细则从2008年1月1日起正式实施,2010年对《办法》部分内容进行了调整完善。实施五年来,总体运行平稳,社会反响良好。但随着杭州市医疗保障事业的不断发展和国家相关法律法规的陆续出台,现行《办法》及实施细则中的制度设计和有些政策需作相应完善。

今年7月19日,修订后的《杭州市基本医疗保障办法》由市政府印发;11月30日,修订后的《杭州市基本医疗保障办法主城区实施细则》由市政府办公厅印发,两个文件均从2014年1月1日起实施。

在介绍本次修订的特点时,陈国妹局长提到了“政策统一”、“体现公平”等字样。

所谓“政策统一”是指,新《办法》作为今后杭州市统一的医保政策,主城区、萧山区、余杭区以及五县(市)在新《办法》的基础上制定相应的实施细则,实现了全市范围内制度框架、主要政策、运行模式的统一。新《办法》对医疗待遇(如缴费费率、报销比例、起付标准等)设置了最低保障标准,具体标准则由各统筹地在实施细则中明确,缩小了统筹地之间的待遇差异。

所谓“体现公平”是指,新《办法》突出了基本医疗保障的公平性,对基本医疗保障以外一些人群的保障待遇,将另行制定补助政策。同时,新《办法》在政策原则统一的基础上,对部分具体标准采取了限高限低的办法,适当灵活,为各统筹地制定实施细则留有一定的自主权。

出台背景

围绕新《办法》,修订后的《主城区实施细则》共9章97条,与现行《实施细则》相比较,取消、新增和调整完善了一大批内容。具体包括:

取消了农民工大病医疗保险政策、城镇居民医保和新农合政策、退休人员缴纳门诊启动资金、中断缴费人员退休后降低医保待遇、急诊住院登记办理等6项内容;

新增了在杭大学生门诊医疗统筹、非杭户籍个体工商户及灵活就业人员参保、领取失业保险金人员参保、单独参加职工医保规定、灵活就业人员建立个人账户、新生儿参保、城乡居民医保缴费委托银行代扣、医保先行支付等11项内容;

调整完善了机关事业单位职工医保筹资标准、职工医保费补缴办法、非杭户籍职工子女参加城乡居民医保规定、住院医疗费支付办法(分区间标准、支付比例及最高支付限额)、医疗管理相关登记办理规定、医疗困难救助政策、医保基金赤字的财政补助规定等17项内容。

基本实现医保市级统筹

前后对比

总体变化:取消6项、新增11项内容

一是增加少儿医保最高支付限额。

目前最高支付限额为15万元,本次修订调整为18万元,18万以上部分医疗费由财政按70%补助的规定。

现行政策规定,主城区城乡居民医保(一档、二档)最高限额以上部分医疗费,由市财政按照70%的比例予以补助,但未包括少儿医保人群。

修订后的《办法》对少儿医保最高支付限额以上部分医疗费由财政按70%补助。

二是调整城乡居民医保参保人员医疗困难救助的规定。

现有政策对城乡居民医保中的持证人员有困难救助规定,但对非持证人员没有救助政策。

修订后的《办法》增加了非持证人员医疗困难救助的规定,规定其当年个人负担的符合医保开支范围的住院医疗费超过统筹地上年度城镇居民年人均可支配收入(或农村居民年人均纯收入)的,超过部分可享受不低于50%的医疗补助。其中,主城区将城乡居民医保中非持证人员医疗困难救助的申请起点额度确定为25000元。

三是调整职工医保中在职人员(包括灵活就业人员等)医疗困难救助的申请起点额度。

由原来个人负担超过20000元开始救助调整为超过15000元即可救助。

职工医保政策:五大变化

一是新增灵活就业人员中持证困难人员单独参加职工医保的规定。

二是取消中断缴费人员退休后降低医保待遇的规定。

现行《办法》规定:职工医保参保人员到达退休年龄时,累计中断缴费时间在1年(含)以上3年以下的,医保基金承担比例降低5个百分点;累计中断缴费时间3年(含)以上的,医保基金承担比例降低10个百分点。

修订后:本市户籍人员的参保率已达98%以上,为了更好地保障退休人员的基本医疗待遇,取消了这一限制政策。

三是扩大个人账户历年资金使用范围。

在原有个人账户支付范围的基础上,个人账户历年资金还可用于支付医保开支范围内的、超过限定支付范围的医疗服务项目或药品费用,以及医保开支范围外的、临床必须合理的医疗服务项目费用,还可支付参保人员使用部分预防性免疫疫苗的费用等。

四是调整职工医保住院医疗费最高支付限额。

将职工医保住院最高支付限额由18万元调整至24万元。

五是调整职工医保住院医疗费分区间支付的办法。

将职工医保的住院医疗费由三段式结算调整为二段式结算方式,即起付标准至4万元,4万元至24万元两段。而且从起付标准至4万元段的医疗费基金支付比例作了适当提高。

城乡居民医保政策:五大变化

一是新增城乡居民重大疾病医疗补助的规定。

对全市各统筹地区提出要求,明确对城乡居民医保参保人员发生的最高支付限额以上的医疗费,按不低于50%的比例进行重大疾病医疗补助。

二是新增在杭大学生门诊医保统筹的规定。

但考虑到与现行政策的衔接,门诊医保待遇从明年9月1日起实施。

三是新增新生儿参加及享受城乡居民医保待遇时间的规定。

新生儿出生后在规定时间内办理城乡居民医保参保缴费手续的,自出生之日起享受相应的医保待遇。

四是调整城乡医保住院医疗费最高支付限额。

将城乡居民医保住院最高支付限额由15万元调整至18万元。

五是提高城乡居民医保住院医疗费的报销比例,同时也适当提高城乡居民医保的筹资标准。

修订后的《实施细则》,将城乡居民住院医保基金支付比例由70%调整为75%。为确保政策调整后医保待遇的落实,适当提高了城乡居民医保各类人群的年筹资标准,即少儿医保从400元调整为500元,其中个人承担200元,市区两级政府补助300元;大学生医保从120元调整为240元(含门诊统筹),其中个人承担60元,省市政府补助180元;城乡居民医保一档从 1200元调整为1500元,其中个人承担500元,市区两级政府补助1000元;城乡居民医保二档从800元调整为1000元,其中个人承担300元,市区两级政府补助700元。

大病救助政策:三大变化

问:为什么要取消农民工大病医疗保险政策?

答:为了确保农民工和城镇职工一样公平享有基本医疗保障待遇,将原参加农民工大病住院医疗保险的用人单位及其职工,统一纳入到职工医疗保险。

问:对非杭户籍的外来务工人员子女参加医保有何规定?

答:现行《办法》规定,外来务工人员的子女随父母一方在杭读书或随父母一方在杭居住的学龄前儿童,可按规定参加少儿医疗保险,但目前各统筹地对学龄前儿童设置的参保条件不尽相同。为统一各统筹地的政策,新修订的《办法》对学龄前儿童的参保政策统一调整为其父母一方参加职工医保并累计缴费满3年的,其学龄前儿童可参加医保。该规定将从明年1月1日起执行。

问:失业人员在领取失业保险金期间参加职工医保有何规定?

答:根据新修订《办法》的规定,失业人员在领取失业保险金期间可以参加职工医保,并按规定享受职工医保待遇。其参加职工医保应缴纳的职工医保费,从失业保险基金中支付,个人不缴纳医保费。

问:参保人员退休时医保缴费不足20年部分费用应由谁来补缴?

答:现行《办法》规定,参保人员在退休时应缴医保费不满20年的,应一次性补足,但对有工作单位的人员,其退休时不足20年部分的补缴,未明确补缴的责任主体,在实际经办中有时会出现应由谁补缴的问题,对此用人单位意见较大。为妥善解决这一问题,新修订的《办法》明确规定,参保人员退休时缴费年限不足20年的,由参保人员一次性补缴满20年,并从办理补缴手续后的次月起享受退休人员医保待遇。

问:新修订的《实施细则》在个人账户历年资金使用范围方面有哪些调整?

答:新修订的《实施细则》对个人账户历年资金使用范围作了一些调整。在原基础上新增普通挂号费、急诊挂号费、复制片费、洁齿费、计算机图文报告费、彩色打印照片费、彩色一次成像(波拉)照片费、煎药费;健康体检费(限浙江省社会保险行政部门公布的基本医疗保险医疗服务项目内范围);除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用:狂犬病疫苗、23价肺炎球菌多糖疫苗、7价肺炎球菌结合疫苗、流感疫苗。

问:哪些人员可以免缴基本医疗保险费?

答:持有效期内统筹地民政、残联部门核发的《困难家庭救助证》、《残疾人基本生活保障证》或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的人员,农村五保户、“三无”人员、低收入农户及重点优抚对象等,其个人应缴纳的基本医疗保险费由财政全额补贴。

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